Knorpelschäden und Gelenkersatz

Knorpelschäden

Ein Knorpelschaden im Sprunggelenk kann zur Degeneration und zum Verschleiß des Gelenkes (Arthrose) führen.

Unfälle oder Verletzungen des oberen und unteren Sprunggelenkes, wie etwa Umknicken beim Sport, Treppensteigen oder Ausrutschen auf Eisplatten, sind die häufigsten Ursachen für Knorpelschädigungen am Sprunggelenk  und die damit verbundenen schmerzhaften Einschränkungen der Beweglichkeit. Das obere Sprunggelenk ist beim Laufen für die Abrollbewegung verantwortlich, das untere Sprunggelenk ermöglicht das Kippen des Fußes nach innen und außen, insbesondere beim Gehen auf unebenen Untergründen.

Kommt es zu Schäden am Knorpel, klagen unsere Patienten über Schwellungen, Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und reduzierte Belastbarkeit des Sprunggelenks. Das Sprunggelenk muss im Alltag und beim Sport eine Menge an Belastung aushalten. Die Struktur des Sprunggelenkes ist deshalb speziell dafür ausgelegt: Das obere Sprunggelenk besteht aus drei Knochen: Schienbein (Tibia), Wadenbein (Fibula) und Sprungbein (Talus). Der Stabilität dienen zusätzlich zahlreiche Sehnen und ein komplexer Bandapparat.

Unterschieden werden muss bei Knorpelschäden am Sprunggelenk  zwischen lokalen Knorpelschäden mit isolierter Defektzone und einem generellen Gelenkverschleiß – einer Arthrose. Isolierte und eng abgegrenzte lokale Knorpelschäden sind häufig die Folge von lokalen Durchblutungsstörungen des Knochens, Entwicklungsstörungen im Gelenk oder die Folge eines Traumas durch Umknicken. Während lokale Knorpelschäden meist jüngere Menschen betreffen, stellt die Arthrose eher eine Erkrankung der zweiten Lebenshälfte dar. Isolierte begrenzte Knorpelschäden im Sprunggelenk werden unter dem Begriff „osteochondrale Läsion“ oder „Osteochondrosis dissecans des Talus“ zusammengefasst. Solche Knorpeldefekte des Sprungbeins können häufig  gelenkerhaltend  operiert werden.

Insbesondere bei leistungsorientierten Sportlern, aber auch bei Freizeitsportlern können Knorpelschäden die Sportkarrieren beenden.

Insbesondere bei Sportlern können bestehende Beschwerden nach einem Unfall oder einer Verletzung des Sprunggelenkes oder plötzliche Blockierungen auf eine lokale Knorpelschädigung am Sprunggelenk hinweisen. Auch wenn die Schmerzen nur hin und wieder auftreten, raten wir dringend dazu, einen orthopädischen Fußchirurgen aufzusuchen. In solchen Fällen muss nach Zusammenschau der Untersuchungsergebnisse und Durchführung  von bildgebenden Verfahren (Röntgen, MRT) ein individueller Therapieplan erarbeitet werden.

Ist der Knorpelbelag des Sprunggelenkes bereits höhergradig geschädigt, weist er Risse oder Ablösungserscheinungen auf, schmerzt das Sprunggelenk häufig bei Belastung. Es treten vermehrt Belastungs- aber auch Ruheschmerzen  auf.

Haben Patienten trotz der Diagnose „Knorpelschaden im Sprunggelenk“ aktuell keine Beschwerden, besteht aus orthopädischer  Sicht allerdings auch kein zwingender Grund für eine Operation. Dann gilt es, den Knorpel weiter zu beobachten und zu reagieren, sobald Probleme auftreten. Denn Ziel einer operativen Therapie ist grundsätzlich die Schmerzfreiheit.

In unserer  Fußsprechstunde bekommen unsere Ärzte in einem ersten Patientengespräch bereits durch gezielte Fragen erste Hinweise auf eine mögliche Knorpelschädigung. Bei einer anschließenden Untersuchung  und Röntgendiagnostik im Stand unter Belastung  ist es möglich, den Knochen und die Gelenkstellungen unter Belastung genauer zu beurteilen. In vielen Fällen ist eine ergänzende Kernspintomografie notwendig, um die eigentlichen Knorpelschäden sichtbar zu machen und einen Eindruck über die Durchblutungssituation des Knochens zu erhalten


Gelenkspiegelung des Sprunggelenkes

Kleinere Knorpelverletzungen können in der Regel arthroskopisch im Rahmen  einer Gelenkspiegelung in „Schlüssellochtechnik“ minimal-invasiv  operiert werden. Hierbei werden zuerst die losen Knorpelteile vom Operateur entfernt. Anschließend wird der darunterliegende Knochen angebohrt, um das Wachstum neuer körpereigener Stammzellen anzuregen. So besteht die Möglichkeit, dass der Körper nach der Operation im Gelenk eine Faserknorpelnarbe ausbildet, die den vorhandenen Defekt ausfüllt. Dies führt zu einer deutlichen Beschwerdelinderung, in vielen Fällen auch zur Schmerzfreiheit.

Verschiedene internationale wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass sich 80- 95% der operierten Patienten auch nach fünf Jahren noch deutlich besser fühlten. Sie hatten weiterhin weniger bis keine Schmerzen mehr im Sprunggelenk.


Einsetzen von „High-Tech Membranen“

Bei höhergradigen Schädigungen des Knorpels, die jedoch noch auf einen umschriebenen Bezirk des Gelenkes begrenzt sind, besteht die Möglichkeit des Einsetzens von „Hightech-Membranen“ in den Defekt. Diese fördern und unterstützen die Neubildung von Knorpel im Gelenk durch Stimulation von körpereigenen Stammzellen aus dem Knochenmark an der Stelle des Defektes, an der neuer Knorpel benötigt wird.

Bei der Operation wird das Sprunggelenk arthroskopisch gestützt über einen kleinen Schnitt eröffnet, der geschädigte Knorpel entfernt und die Knorpel- und Knochenränder geglättet. In den dann freiliegenden Knochen werden kleine Kanäle gebohrt aus denen dann körpereigene Stammzellen aus dem Knochenmark austreten können. Die High-Tech Membranen binden dann diese Stasmmzellen und unterstützen die Neubildung von Knorpelgewebe. 

Versteifung (Arthrodese) und künstliches Sprunggelenk

Bei hochgradigem Verschleiß des Sprunggelenkes und voller Ausbildung einer Arthrose reichen minimal invasive und arthroskopische Techniken häufig nicht mehr aus, um eine Linderung der Beschwerden zu erreichen. Grundsätzlich besteht in diesem fortgeschrittenen Stadium die Möglichkeit einer konservativen Therapie, die eine spezielle orthopädische Maßschuhversorgung mit über den Knöchel hoch geführten speziellen Arthrodese-Stiefeln notwendig macht.


Alternativ dazu können operative Eingriffe bei fortgeschrittenem Gelenkverschleiß helfen. 
Als „gold-standard“ der operativen Therapie der fortgeschrittenen Arthrose am oberen Sprunggelenk zählt weiterhin die Versteifung des Gelenkes. Diese verzeichnet hohe Erfolgsraten bei guter Patientenzufriedenheit über lange Jahre trotz der resultierenden Bewegungseinschränkung.
Dazu wird der zerstörte Restknorpel aus dem Sprunggelenk entfernt und das Sprungbein mit dem Schienbein fest verschraubt. Anschließend dauert es zwischen sechs und zwölf Wochen, bis beide Knochen stabil zusammengewachsen sind. Der Vorteil der versteifenden Verfahren: Der Fuß kann wieder nahezu unbegrenzt belastet werden. Gerade jüngeren und sehr aktiven Patienten ist daher diese Methode zu empfehlen. Allerdings verändert die Versteifung des Sprunggelenks sichtbar das Gangbild, welches etwas kurzschrittiger wird. Häufig ist postoperativ eine Abrollunterstützung durch das Umarbeiten der Schuhsohlen sinnvoll und notwendig. Durch die Versteifung des oberen Sprunggelenkes kann es jedoch im Langzeitverlauf zu Mehrbelastungen der angrenzenden Gelenke kommen. Daher ist in Einzelfällen die Implantation eines künstlichen Sprunggelenkes zu erwägen.
Ähnlich wie beim Knie und Hüftgelenk besteht auch inzwischen die Möglichkeit, das obere Sprunggelenk durch eine Endoprothese zu ersetzen. Mit Hilfe eines künstlichen Sprunggelenks kann die Beweglichkeit erhalten bleiben. Dies führt zu einer verminderten Beanspruchung von Nachbargelenken und somit zu einer niedrigeren Rate an sog. Anschlussarthrosen. Selbst nach zen Jahren sind zwischen 85-90% der eingesetzten Prothesen noch intakt. Eine Lockerung des künstlichen Sprunggelenks nach Jahren führt jedoch in manchen Fällen zu einer anschließenden operativen Versteifung.


Die postoperative Nachbehandlung nach Versteifung des oberen Sprunggelenkes ist langwierig. Zunächst muss das operierte Bein für mindestens sechs Wochen entlastet werden. Im Anschluss erfolgt ein schrittweiser Belastungsaufbau über weitere vier bis sechs Wochen. Krankengymnastische Übungen unterstützen in dieser Phase den schnelleren Genesungsprozess. Die Nachbehandlung nach Einsetzen eines künstlichen Sprunggelenkes verläuft oft schneller. Nach einer sechs wöchigen Teilbelastung in einem Unterschenkel-„Walker“ erfolgt die schrittweise Aufbelastung im Konfektionsschuhwerk. Hier sind Bewegungsübungen während der gesamten Nachbehandlung wichtig.